Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Gesetzlich Versicherte werden normalerweise über die Gesundheitskarte behandelt. Die Krankenkasse zahlt einen festen Geldbetrag (Gesamtvergütung) an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung, diese verteilt dann einen entsprechenden Anteil nach einer komplizierten Berechnung (Honorarverteilungsmaßstab) an die Praxen. Die Praxen haben dabei keinen Anspruch auf eine vollständige Vergütung der abgerechneten Leistungen, sondern nur auf einen angemessen Anteil an der Gesamtvergütung. Bei der Kostenerstattung erhalten Patienten dagegen eine Rechnung, bezahlen diese zunächst selbst und reichen sie anschließend bei ihrer Krankenkasse ein.

Wichtig: Dadurch wird man rechtlich nicht zum Privatpatienten und bleibt Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Lediglich die Abrechnung ähnelt einer Privatbehandlung.

1. Kostenerstattung nach § 13 SGB V

Versicherte können die Kostenerstattung grundsätzlich für bestimmte Bereiche wählen, etwa für ambulante, stationäre oder zahnärztliche Leistungen. Die Krankenkasse muss vor Beginn der Behandlung informiert werden.

Vorteile

• Behandlung und Abrechnung erfolgen ähnlich wie bei Privatpatienten.
• Patienten sehen, welche Leistungen berechnet werden und was diese kosten.
• Die Wahl kann auf einzelne Versorgungsbereiche begrenzt werden.
• Je nach Praxis kann die Terminvergabe oder Organisation günstiger sein. Ein Anspruch auf schnellere Termine entsteht jedoch nicht.

Nachteile

• Patienten müssen Rechnungen zunächst selbst bezahlen.
• Die Krankenkasse erstattet höchstens den Betrag, den sie bei normaler Kassenbehandlung getragen hätte.
• Privatärztliche Rechnungsbeträge können deutlich höher sein. Die Differenz trägt der Patient selbst. Es können jedoch spezielle Zusatzversicherungen für die Restkosten (z.B. von DRV, R+V oder ARAG) abgeschlossen werden.
• Die Krankenkasse darf Verwaltungskosten von bis zu 5 Prozent abziehen.
• Nicht zum GKV-Leistungskatalog gehörende Behandlungen werden grundsätzlich nicht erstattet.
• Die Wahl bindet mindestens für ein Kalendervierteljahr. Einzelheiten regelt die jeweilige Krankenkasse.

Bundesgesundheitsministerium § 13 SGB V (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/kostenerstattung-in-der-gkv)

 2. Kostenerstattungs-Wahltarif nach § 53 SGB V

Eine Krankenkasse (u.a. Knappschaft oder Securvita) kann einen Wahltarif anbieten, bei dem sie höhere Erstattungen vorsieht als bei der gewöhnlichen Kostenerstattung. Dafür kann eine zusätzliche Prämie verlangt werden. Nicht jede Krankenkasse bietet einen solchen Tarif an; Leistungen und Preise unterscheiden sich.

Vorteile

• Je nach Tarif wird ein größerer Teil privatärztlicher Rechnungen übernommen.
• Der Tarif kann auch familienversicherte Angehörige einbeziehen.
• Erstattung und Leistungsbereiche sind vertraglich festgelegt und damit besser planbar.

Nachteile

• Zusätzliche monatliche oder jährliche Prämien sind möglich.
• Auch ein solcher Tarif deckt privatärztliche Rechnungen nicht automatisch vollständig.
• Es können Eigenanteile, Erstattungsgrenzen oder ausgeschlossene Leistungen bestehen.
• Die Mindestbindung beträgt bei diesem Kostenerstattungstarif grundsätzlich ein Jahr. Ein Kassenwechsel kann dadurch erschwert werden.

§ 53 SGB V Bundesgesundheitsministerium (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/wahltarife-bonusprogramme-und-zusatzleistungen)

Vor der Entscheidung prüfen

Lassen Sie sich von der Krankenkasse schriftlich mitteilen, welcher Betrag erstattet wird, welche Prämien und Eigenanteile anfallen und wie lange die Bindung dauert. Fragen Sie die Arztpraxis vor der Behandlung nach den voraussichtlichen Gesamtkosten. Ohne schriftliche Kosten- und Erstattungsinformation können erhebliche Mehrkosten entstehen.